[说明]：

    刑事自诉状用于公民个人提起刑事诉讼，《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百七十条规定：自诉案件包括下列案件：

    （一）告诉才处理的案件；

    （二）被害人有证据证明的轻微刑事案件；

    （三）被害人有证据证明对被告人侵犯自己人身、财产权利的行为应当依法追究刑事责任，而公安机关或者人民检察院不予追究被告人刑事责任的案件。

    其中告诉才处理的案件主要是指侮辱、诽谤、暴力干涉他人婚姻自由、虐待等罪。我国刑事犯罪是采用检察机关公诉为主，公民自诉为辅的形式，在书写刑事自诉状时一定要注意证据的充分性。

    [格式]：

    自诉人：（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等）

    被告人：（姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄）

    案由和诉讼请求

    （被告人被控告的罪名和具体的诉讼请求）

    事实和理由

    （被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果。有附带民事诉讼内容的，在写明被告人的犯罪事实之后写清。理由应阐明被告人构成的罪名和法律依据）

    证据和证据来源，证人姓名和住址

    （主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址）

    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　此致

    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＿＿＿人民法院

     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自诉人：

     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代书人：

     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

    （附：本诉状副本份）（副本份数按照被告人数提交）