说明：行政复议申请书是不服行政机关具体行政行为的当事人在法定期限内向有权行政复议的机关提交的请求复查纠正的法律文书。制作行政复议申请书，应当注意写清不服决定的文号，使复议机关明确复议的对象。

    格式：

    申请人：

    地址：

    法定代表人：

    被申请人：

    地址：

    法定代表人：

    申请事由：

    申请人因不服被申请人号行政决定书，提出行政复议。

    事实和理由：

    基于以上事实与理由，根据规定第条提出行政复议。申请人具体要求：

    一、

    二、

    ……

     此致

     （复议机关）；

     申请人：

     年月日